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INTRODUCTION
Nous nous proposons dans ce travail de nous intéresser au contre-transfert avec une clientèle composée en majeure partie de structures de personnalité état limite et narcissique, i.e. les toxicomanes (alcool et drogues) et les joueurs pathologiques. Nous aborderons le contre-transfert vécu en réponse au transfert du client et celui défini par le transfert d'éléments (souvent inconscients) du thérapeute sur le client (Laplanche et
Pontalis, 1967). Nous nous arrêterons à souligner le cas particulier du transfert positif, aussi nommé alliance thérapeutique, avec ces clientèles. Enfin, nous terminerons avec une réflexion sur le contre-transfert à la clientèle en général, ou " social " et une autre sur les moyens permettant de bien gérer le contre-transfert.
Bref rappel théorique concernant la toxicomanie & le jeu pathologique
De plus en plus dans la littérature, la toxicomanie et le jeu pathologique sont perçus comme deux formes de dépendances se basant sur des considérations théoriques semblables (Lesieur, Blume & Zoppa 1986 ; Rosenthal &
Rugle, 1994). Ainsi, ces deux types de dépendances renvoient, à quelques exceptions près, aux même manifestations contre-transférentielles. L'individu qui abuse des substances ou de jeux de hasard et d'argent, s'abuse lui-même d'une façon vengeresse et, en bout de ligne, masochiste. En produisant lui-même sa perte et en provoquant activement sa propre humiliation, son abus et sa punition, il expérimente l'illusion d'un contrôle magique et d'un pouvoir triomphant sur son monde d'objets (ex : contrôler le hasard). Lui permettant ainsi de dénié sa vulnérabilité et ses blessures narcissiques en retenant ses fantasmes d'omnipotence infantiles (Bergeret, 1982 ;
Imhof, Hirsch & Terenzi, 1984 ; Rosenthal 1986). La drogue et le jeu ont ici, une double fonction : véhicule du masochisme ainsi qu'analgésique à la douleur infligée par celui-ci et par les blessures narcissiques (effet analgésique de la drogue ou effet hypnotisant et stimulant du jeu et maintient du sentiment d'omnipotence). Weiss (1994) va plus loin en ajoutant que ce serait pour cela que le client ne laisserait pas facilement le thérapeute l'aider, car il perd ainsi son sentiment d'omnipotence (souvent transféré sur le thérapeute à cause du clivage et de la projection), il perd aussi son analgésique. Enfin, la thérapie va à l'encontre de ses pulsions autodestructrices et masochismes. C'est pourquoi, selon Scheffer (1994), une des étapes dans le processus de changement du toxicomane est celle où il doit prendre conscience de ce qu'il perd en arrêtant la consommation afin d'en faire le deuil. Tout comme il doit prendre conscience des inconvénients et tolérer de vivre l'ambivalence entre les deux, sans devoir dénier un aspect. Cela s'applique aussi au joueur pathologique.
Les mécanismes de défense les plus utilisés sont le clivage (avec idéalisation et dévaluation) et l'identification projective, comme c'est le cas souvent chez les structures de personnalité narcissique et état limite. Ce dernier participe à induire directement les intenses sentiments négatifs et haineux existants à l'intérieur du patient sur le clinicien, pouvant quelquefois jusqu'à produire chez celui-ci des problèmes d'identité ponctuels.
Enfin, particulièrement avec les toxicomanes, le thérapeute est confronté à la combinaison de l'état mental du patient et de l'intoxication et la confusion dues aux effets des substances. Les deux types de clients se présentent pour un traitement la plupart du temps dans un relatif état de décompensation psychologique, social, biologique et/ou économique. Ils sont alors aux prises avec des sentiments de terreur, d'anxiété, de dépression. Les toxicomanes ont tendance à communiquer leurs demandes et leur désespoir de façon pathétique. Pour ceux-ci, le tableau clinique montre souvent des signes de régression du moi avec état de fragmentation, de personnalisation. Les deux types de clients arrivent la plupart du temps avec une profonde dépression paralysante en défense contre un environnement qui ne se laisse plus utiliser, exploiter et manipuler pour gratifier leurs besoins oraux primitifs. Ces patients sont dans une mauvaise posture du fait qu'ils sont terrifiés de leur dépendance à l'environnement à cause de leur rage et de leur méfiance de base.
Le contre-transfert
Selon Imhof, Hirsch & Terenzi (1984), le contre-transfert se défini comme la réaction émotionnelle complète du thérapeute au patient. En prenant en considération le spectre entier des attitudes, croyances et sentiments inconscients, préconscients ou conscients du thérapeute en contact avec un patient ayant un problème de dépendance, souffrant aussi de problème de santé mentale. Ainsi ces auteurs ne font pas spécifiquement les distinctions que nous faisons entre les différents types de contre-transfert. Pour Weiss (1994), il s'agit d'un terme décrivant à l'origine les pensées et sentiments (affects) de la part du psychothérapeute, émergeant de l'histoire personnelle et de la dynamique de celui-ci. Il s'agit donc du contre-transfert direct. Il ajoute que ce terme inclus, plus récemment, les pensées et sentiments du thérapeute évoqués par la dynamique du patient. Il s'agit du contre-transfert en réponse au transfert du client. Sa définition du contre-transfert nous semble plus complète. Elle se rapproche donc davantage de celle que nous avons adoptée, soit celle du Vocabulaire de la Psychanalyse de Laplanche et Pontalis (1967). Comme tout contre-transfert, celui vécu avec cette clientèle peut être utilisé de façon thérapeutique. Ce que le client recréer dans le transfert est ce qu'il ne peut rappeler au souvenir, donc ce qui ne peut être penser (traduit) ou dit. Il s'agit de matériel qui n'a pas été inscrit psychiquement, donc de traumatisme
(Geberovich, 1984). Le transfert et le contre-transfert (alliance thérapeutique et/ou contre-transfert résistance) permettent à ce matériel de se manifester et le thérapeute peut ainsi le nommer et le travailler avec le patient.
La plupart des toxicomanes sont de structure état limite (Bergeret, 1982 ;
Imhof, Hirsch & Terenzi, 1984 ; Weiss, 1994 ), les joueurs pathologiques seraient plus précisément de type narcissique
(Rosenthal, 1986). La plupart des auteurs s'entendent pour dire que l'aménagement thérapeutique avec ce type de structure de personnalité doit être différent
(Kernberg, 1979 et 1980 ; Bergeret, 1992), par exemple, au niveau de l'alliance thérapeutique, comme nous le verrons plus loin. La majorité des auteurs ne font pas de distinction entre les types de drogues consommées dans l'étude du contre-transfert et s'entendent pour dire que la présence de pulsions de mort ainsi que d'un besoin d'autopunition entraîne plusieurs risques tels le suicide, un pronostique défavorable et des
agirs. De par la présence massive d'agirs, ces clients vivront beaucoup de transfert-résistance. De plus, ces patients risquent aussi davantage de chercher à " manipuler " le thérapeute avec des comportements de passivité, d'accommodement " servile ", et d'abstinence " limite " (ex : ne pas considérer une prise minime de drogues ou l'achat d'un billet de loterie comme étant de la consommation et donc, de ne pas en parler lors des séances), attendant la première erreur (perçue comme tel) du thérapeute pour justifier un retour à la consommation.
Le contre-transfert en réponse au transfert du patient
Le transfert " positif " ou alliance thérapeutique de base
Habituellement, ce que l'on nomme le transfert positif, i.e. l'alliance thérapeutique qui se constitue d'un transfert de base : confiance suffisante, sympathie, etc. à l'intérieur du cadre, n'a pas a être interprété
(Scarfoné, 1999). Cependant, avec les toxicomanes (Imhof, Hirsch &
Tarenzi, 1984 ; Weiss, 1994) et les joueurs pathologiques (Rosenthal &
Rugle, 1994), le patient est confronté avec des enjeux psychiques d'agression qui lui font expérimenter son transfert comme une lutte à gagner, une question de vie et de mort.
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